El Tribunal Superior de Justicia de Extremadura (Sentencia Nº. 400/2026 de la Sala de lo Contencioso-administrativo) ha dado la razón a una mutualista de MUFACE que tuvo que pagar la asistencia recibida tras ser trasladada en ambulancia y atendida en un hospital público.
🚑 ¿Qué ocurrió?
La llamada al 112 la hizo un compañero de trabajo ante unos síntomas relativamente graves: la mujer comenzó a sentir dolor en el pecho, mareo y dificultad para respirar mientras trabajaba como profesora en un colegio público. Una ambulancia la trasladó al hospital, donde le hicieron pruebas y finalmente le dieron el alta.
La mujer tuvo que abonar los gastos de esa atención. Solicitó que se los reintegraran, pero MUFACE rechazó su petición. El asunto llegó a los tribunales.
📄 ¿Qué dice la normativa?
El concierto sanitario de MUFACE establece que, por regla general, quien elige acudir a servicios médicos ajenos a su aseguradora debe pagar los gastos ocasionados. Una de las excepciones es la asistencia urgente de carácter vital.
El mismo concierto contemplaba expresamente el caso de una persona atendida en un lugar público cuando alguien que no es ella ni un familiar activa los servicios públicos de emergencias, como el 112. En esa situación, la norma considera que se cumplen las condiciones de urgencia vital previstas para la cobertura de la asistencia.
Pese a lo anterior, MUFACE consideró que no concurrían los requisitos normativos por:
(i) Tras la atención de la paciente, se descartó cualquier patología grave.
(ii) La llamada al 112 la realizó un compañero de trabajo, a quien MUFACE consideró persona asimilada a familiar que debía conocer el régimen de cobertura de la paciente.
⚖️ Por qué el TSJ le da la razón
La sentencia se fija, en primer lugar, en quién llamó al 112. El tribunal señala que un compañero de trabajo no puede considerarse un familiar de la paciente. Por ello, no se le podía exigir que acudiera a los servicios de urgencias de la aseguradora en vez de llamar a emergencias.
En segundo lugar, el TSJ valora lo que estaba ocurriendo cuando se pidió ayuda. El dolor, el mareo y la dificultad para respirar hacían razonable solicitar asistencia urgente. El hecho de que las pruebas descartaran después una enfermedad grave no cambia cómo se presentaba la situación en ese momento.
Por último, el tribunal tiene en cuenta que la llamada se hizo desde un colegio público. A los efectos del concierto sanitario aplicable, considera relevante que los hechos ocurrieran en un lugar público y que una persona distinta de la mutualista o sus familiares activara el 112.
Con estos argumentos, el TSJ anuló la denegación y declaró que MUFACE y la aseguradora debían abonarle los gastos, junto con los intereses correspondientes.
💡 ¿Qué enseña este caso?
Una urgencia no se juzga únicamente por el diagnóstico final. Lo relevante jurídicamente son los síntomas que se apreciaban al llamar, el lugar donde ocurrieron los hechos y quién pidió ayuda.
📥 Si te han denegado el reintegro de una asistencia similar, conviene revisar las circunstancias concretas y la cobertura que te resultaba aplicable.
